Tag

, , ,

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan dengan cara membuka dinding abdomen dan dinding dada untuk mencapai isi rongga abdomen

b. Ruang lingkup

Insisi Vertikal (midline, paramedian, supraumbilikal), insisi Transversal dan Oblik serta insisi Abdominothoracic

c. Indikasi operasi

Semua kelainan intraabdomen yang memerlukan operasi baik darurat maupun elektif, seperti Hernia diafragmatika, aneurisma aorta torakolis dan aorta abdominalis, kelainan oesofagus, kelainan liver

d. Kontraindikasi operasi

– Keadaan umum yang buruk, kapasitas vital < 50%

– Khusus

e. Diagnosis :

– Foto polos abdomen

– CT scan abdomen

– USG abdomen

f. Diagnosis banding :

(tidak ada)

Tekhnik Operasi

Insisi Laparotomi

Midline Epigastric Insision (irisan median atas)

Insisi dilakukan persis pada garis tengah dimulai dari ujung Proc. Xiphoideus hingga 1 cm diatas umbilikus. Kulit, fat subcutan, linea alba, fat extraperitoneal, dan peritoneum dipisahkan satu persatu. Membuka peritoneum dari bawah.

Midline Subumbilical Insision (irisan median bawah)

Irisan dari umbilikus sampai simfisis, membuka peritoneum dari sisi atas. Irisan median atas dan bawah dapat disambung dengan melingkari umbilikus.

Peritoneum harus dibuka dengan sangat hati-hati. Cara yang paling aman adalah membukany adengan menggunakan dua klem artery, yang dijepitkan dengan sangat hati-hati pada peritoneum. Kemudian peritoneum diangkat dan sedikit diggoyang-goyang untuk memastikan tidak adanya struktur dibawahnya yang ikut terjepit. Kemudian peritoneum diinsisi dengan menggunakan gunting. Insisi diperlebar dengan memasukkan 2 jari kita yang akan dipergunakan untuk melindungi struktur dibawahnya sewaktu kita membuka seluruh peritoneum.

Bila penderita pernah mengalami laparotomi dengan irisan median, sebaiknya irisan ditambahkan keatas atau bawah dan membuka peritoneum diatas atau dibawah irisan lama. Setelah peritoneum terbuka organ abdomen dipisahkan dengan hati-hati dari peritoneum. Pada kasus emerjensi, lebih baik melakukan irisan median.

Paramedian Insision ”trapp door” (konvensional)

Insisi ini dapat dibuat baik di sebelah kanan atau kiri dari garis tengah. Kira-kira 2,5-5 cm dari garis tengah. Insisi dilakukan vertical, diatas sampai bawah umbilkikus, m.rectus abdominis didorng ke lateral dan peritoneum dibuka juga 2.5 cm lateral dari garis tengah. Pada irisan dibawah umbilikus diperhatikan epigastrica inferior yang harus dipisahkan dan diikat.

Lateral Paramedian Insision

Adalah modifikasi dari Paramedian Insision yang dikenalkan oleh Guillou et al. Dimana fascia diiris lebih lateral dari yang konvensional Secara teoritis, teknik ini akan memperkecil kemungkinan terjadinya wound dehiscence dan insisional hernia dan lebih baik dari yang konvensional.

Vertical Muscle Splitting Insision (paramedian transrect)

Insisi ini sama dengan paramedian insision konvensional, hanya otot rectus pada insisi ini dipisahkan secara tumpul (splitting longitudinally) pada 1/3 tengahnya, atau jika mungkin pada 1/6 tengahnya. Insisi ini berguna untuk membuka scar yang berasal dari insisi paramedian sebelumnya. Kemungkinan hernia sikatrikalis lebih besar.

Kocher Subcostal Insision

Insisi Subcostal kanan yang biasanya digunakan untuk pembedahan empedu dan saluran empedu

Insisi dilakukan mulai dari garis tengah, 2,5-5 cm di bawah Proc. Xiphoideus dan diperluas menyusuri batas costa kira-kira 2,5 cm dibawahnya, dengan memotong muskulus rektus dan otot dinding abdomen lateral.

Irisan McBurney Gridiron – Irisan oblique

Dilakukan untuk kasus Apendisitis Akut Dan diperkenalkan oleh Charles McBurney pada tahun 1894, otot-otot dipisahkan secara tumpul.

Irisan Rocky Davis

Insisi dilakukan pada titik McBurney secara transverse skin crease, irisan ini lebih kosmetik.

Pfannenstiel Insision

Insisi yang popular dalam bidang gynecologi dan juga dapat memberikan akses pada ruang retropubic pada laki-laki untuk melakukan extraperitoneal retropubic prostatectomy.

Insisi dilakukan kira-kira 5 cm diatas symphisis Pubis skin crease sepanjang ± 12 cm. Fascia diiris transversal, muskulus rektus dipisahkan ke lateral dan peritoneum dibuka secara vertikal.

Insisi Thoracoabdominal

Insisi Thoracoabdominal, baik kanan maupun kiri, akan membuat cavum pleura dan cavum abdomen menjadi satu. Dimana insisi ini akan membuat akses operasi yang sangat baik. Insisi thorakoabdominal kanan biasanya dilakukan untuk melakukan emergensi ataupun elektif reseksi hepar Insisi thorakoabdominal kiri efektif jika dilakukan untuk melakukan reseksi dari bagian bawah esophagus dan bagian proximal dari lambung.

Penderita berada dalam posisi “cork-screw”. Abdomen diposisikan kira-kira 45° dari garis horizontal, sedangkan thorax berada dalam posisi yang sepenuhnya lateral. Insisi pada bagian abdomen dapat merupakan midline insision ataupun upper paramedian insision. Insisi ini dilanjutkan dengan insisi oke spasi interkostal VIII sampai ujung scapula.

Setelah abdomen dibuka, insisi pada dada diperdalam dengan menembus m.latissimus dorsi, serratus anterior, dan obliquus externus dan aponeurosisnya. Insisi pada abdomen tadi dilanjutkan hingga mencapai batas costa

M.Intercostal 8 dipisahkan untuk mencapai cavum pleura. Finochietto chest retractor dimasukkan pada intercostal 8 dan pelan-pelan di buka. Dan biasanya kita tidak perlu untuk memotong costa.

Diphragma dipotong melingkar 2 – 3 cm dari tepi dinding lateral toraks sampai hiatus esofagus untuk menghindari perlukaan n.phrenicus. Pada akhir operasi dipasang drain toraks lewat irisan lain.

Penutupan dari insisi ini adalah dimulai dengan menjahit diaphragma secara matras 2 lapis dengan benang non absorbabel, otot dada dan dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

Komplikasi

· Stitch abscess

Biasanya muncul pada hari ke 10 postopersi atau bisa juga sebelumnya, sebelum jahitan insisi tersebut diangkat.. Abses ini dapat superficial ataupun lebih dalam. Jika dalam ia dapat berupa massa yang teraba dibawah luka, dan terasa nyeri jika di raba. Abses ini biasanya akan diabsopsi dan hilang dengan sendirinya, walaupun untuk yang superficial dapat kita lakukan insisi pada abses tersebut. Antibiotik jarang diperlukan untuk kasus ini.

· Infeksi luka operasi

Biasanya jahitan akan terkubur didalam kulit sebagai hasil dari edema dan proses inflamasi sekitarnya. Penyebabnya dapat berupa Staphylococcus Aureus, E. Colli, Streptococcus Faecalis, Bacteroides, dsb. Penderitanya biasanya akan mengalami demam, sakit kepala, anorexia dan malaise. Keadaan ini dapat diatasi dengan membuka beberapa jahitan untuk mengurangi tegangan dan penggunaan antibiotika yang sesuai. Dan jika keadaannya sudah parah dan berupa suppurasi yang extensiv hingga kedalam lapisan abdomen, maka tindakan drainase dapat dilakukan.

· Gas Gangrene

Biasanya berupa rasa nyeri yang sangat pada luka operasi, biasanya 12-72 jam setelah operasi, peningkatan temperature (39° -41° C), Takhikardia (120-140/m), shock yang berat. Keadaan ini ddapat diatasi dengan melakukan debridement luka di ruang operasi, dan pemberian antibiotika, sebagai pilihan utamanya adalah, penicillin 1 juta unit IM dilanjutkan dengan 500.000 unit tiap 8 jam.

· Hematoma

Kejadian ini kira-kira 2% dari komplikasi operasi. Keadaan ini biasanya hilang dengan sendirinya, ataupun jika hematom itu cukup besar maka dapat dilakukan aspirasi.

· Keloid Scars

Penyebab dari keadaan ini hingga kini tidak diketahui, hanya memang sebagian orang mempunyai kecenderungan untuk mengalami hal ini lebih dari orang lain. Jika keloid scar yang terjadi tidak terlalu besar maka injeksi triamcinolone kedalam keloid dapat berguna, hal ini dapat diulangi 6 minggu kemudian jika belum menunjukkan hasil yang diharapkan. Jika keloid scar nya tumbuh besar, maka operasi excisi yang dilanjutkan dengan skin-graft dapat dilakukan.

· Abdominal wound Disruption and Evisceration

Disrupsi ini dapat partial ataupun total. Insidensinya sendiri bervariasi antara 0-3 %. Dan biasanya lebih umum terjadi pada pasien >60 tahun dibanding yang lebih muda. Laki-laki dibanding wanita 4 : 1

Etiologi :

1. Tekhnikal error

2. Material error

3. Tissue error, misalnya karena faktor jaundice, uremia, protein depletion, atau yang paling penting sepsis.

Mortalitas

Sesuai kelainan yang mendasari

Perawatan Pasca Bedah

Sesuai kelainan yang mendasari

Follow – up.

Sesuai kelainan yang mendasari