Tag

, , , , ,

Introduksi :

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan onkologis pada tumor jinak atau ganas payudara dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya tanpa disertai diseksi kelenjat getah bening aksila ipsilateral.

b. Ruang lingkup

Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di dinding torak anterior antara ICS II dan VI dan parasternal sampai dengan garis axilaris medius. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a. mammaria interna, a. Torakoakromialis dan cabang a. Interkostalis 3,4,5.

KGB regional pada payudara adalah KGB aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna. KGB aksila dibagi atas 3 zona yaitu Level I, II dan III. Level I adalah KGB yang terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, level II adalah KGB yang terletak dibelakang m.pektoralis minor dan Level III adalah KGB yang terletak medial dari m.pektoralis minor. Disamping itu juga ada KGB interpektoral atau disebut Rotter.

Tumor pada payudara dibagi atas

· Tumor jinak: fibroadenoma, kista,

· Tumor ganas: invasif duktal, invasif lobular dan varian lainnya (mukoid, papiler, meduler, kribriform dll)

· Keganasan insitu : insitu lobular, insitu duktal dan mikroinvasif

Sampai saat ini penyebab pasti kanker payudara, belum diketahui karena bersifat multifaktorial

Faktor resiko kanker payudara:

· Usia > 35 tahun

· Menarche < 12 tahun

· Menopause > 55 tahun

· Nullipara

· Riwayat keluarga (orang tua, saudara kandung) dengan kanker payudara atau kanker ovarium

Diagnosa tumor payudara ditegakkan dengan :

· Tripple diagnostic: pemeriksaan klinis, pencitraan (mamografi dan/atau USG payudara kalau perlu MRI payudara) dan FNA atau histopatologi.

· Diagnosa stadium kanker payudara : pemeriksaan klinis- laboratorium dan pencitraan (foto toraks/paru- USG liver/abdomen- k/p bone scanning).

Pada keadaan dimana salah satu komponen triple diagnostic mengalami ketidak sesuaian interpretasi atau bila ada keragu-raguan maka dikerjakan biopsi dengan pemeriksaan potong beku (bila ada fasilitas) atau biopsi saja dulu untuk mengetahui jenis histopatologinya. Terapi berikutnya tergantung dari hasil histopatologinya.

c. Indikasi operasi

· Kanker payudara stadium 0 (insitu)

· Keganasan jaringan lunak pada payudara

· Tumor jinak payudara yang mengenai seluruh jaringan payudara (misal :phyllodes tumor).

d. Kontra indikasi operasi

· Tumor melekat dinding dada

· Edema lengan

· Nodul satelit yang luas

· Mastitis inflamatoar

e. Diagnosa banding

· Keganasan lainnya dari payudara ( sarkoma-limfoma maligna ekstra nodal dll ).

· Tumor phylodes ( ganas dan jinak ).

· Mastitis yang luas ( terutama mastitis tuberkulosa )

f. Pemeriksaan penunjang

· Mandatory

Mamografi dan/atau USG payudara

– Pemeriksaan sitologi (FNAB) atau histopatologi tumor payudara

– Foto toraks

– USG liver/abdomen

– Pemeriksaan kimia darah lengkap, rekam jantung (EKG kalau perlu ekokardiografi)

kalau ada indikasi untuk persiapan operasi

· Oprional

– bone scanning

pemeriksaan kimia darah/ tumor marker : CEA, Ca 15-3, Ca 125

Tekhnik operasi

Secara singkat tekhnik operasi dari mastektomi simpel dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Penderita dalam pembiusan umum, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.

2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril

3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal ( buick gaas) dan dijahit melingkar.

4. Dilakukan insisi (macam-macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap. Ketebalan flap ± 0.5 cm.

5. Flap atas sampai di bawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis dorsalis

6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. Setelah semua struktur tersebut di atas bisa diidentifikasi, dilanjutkan dengan melepaskan seluruh jaringan payudara dengan dasarnya

7. Melakukan hemostasis dengan baik

8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.

9. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.

10. Evaluasi ulang sumber perdarahan

11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar ( redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( no.12) diarahkan ke medial.

12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis

Komplikasi operasi

Dini : – pendarahan,

– lesi n. Thoracalis longus à wing scapula

– Lesi n. Thoracalis dorsalis.

Lambat : – infeksi

– nekrosis flap

wound dehiscence

– seroma

– edema lengan

– kekakuan sendi bahu à kontraktur

Mortalitas

hampir tak ada

Perawatan pasca bedah

Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa kadar Hemoglobin pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi bahu. Drain dilepas bila produksi masing-masing drain < 20 cc/24 jam. Umumnya drain sebelah medial dilepas lebih awal, karena produksinya lebih sedikit. Bila luka operasi baik, jahitan dilepas hari ke12 s/d 14.

Follow up

Tahun 1 dan 2 à kontrol tiap 2 bulan

Tahun 3 s/d 5 à kontrol tiap 3 bulan

Setelah tahun 5 à kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

Thorax foto : tiap 6 bulan

Lab. Marker : tiap 2-3 bulan

Mammografi kontralateral : tiap tahun atau ada indikasi

USG abdomen : tiap 6 bulan atau ada indikasi

Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi